2 days ago
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Intrazerebrale Blutungen: Teil 1
In Teil 1 der ICB-Folge sprechen Dr. Sami Ridwan und Prof. Patrick Schuss mit Professorin Waltraud Pfeilschifter, Chefärztin der Klinik für Neurologie am Klinikum Lüneburg und Präsidentin der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft. Sie erklärt, warum präklinische Blutdrucksenkung beim zunächst undifferenzierten Schlaganfall schwierig ist, wie Blutdruckkontrolle und Gerinnungsumkehr bei bestätigter Hirnblutung eingeordnet werden und welche Hinweise atypische Blutungslokalisationen auf die Ursache geben. Prof. Waltraud Pfeilschifter erläutert im Gespräch mit Prof. Patrick Schuss und Dr. Sami Ridwan, wie sich eine zerebrale Amyloidangiopathie (CAA) diagnostizieren lässt und was MRT-Marker über das Rezidivrisiko aussagen. Außerdem geht es um Prognosescores, die Gefahr selbsterfüllender Prognosen und einen vorsichtigen, interdisziplinären Umgang mit Therapielimitierungen bei Hirnblutungen.
Key topics
Präklinisch lässt sich ein ischämischer Schlaganfall nicht sicher von einer intrazerebralen Blutung unterscheiden; eine frühe Blutdrucksenkung könnte bei Großgefäßverschluss die Perfusion gefährden.
Stroke-Mobil-Projekte zeigen laut Pfeilschifter starke Evidenz, sind aber teuer und nicht flächendeckend verfügbar; portable CT-Systeme und Point-of-care-Biomarker werden erforscht.
Die INTERACT-4-Studie untersuchte präklinische Urapidil-Gabe bei schwerem Schlaganfall und hohem Blutdruck; die Gesamtstudie war neutral, während Subgruppen unterschiedliche Effekte bei Infarkt und ICB zeigten.
Bei bestätigter ICB zielt eine rasche, kontrollierte Blutdrucksenkung vor allem darauf, Hämatomexpansion zu begrenzen. In den besprochenen Studien lag das mittlere Blutungsvolumen der Metaanalyse bei etwa 10 ml.
Bei Blutdrucksenkung gilt es laut Gespräch, übermäßige Absenkung zu vermeiden.
Gerinnungsmanagement verlangt Medikamentenanamnese und Laborprüfung. Bei NOAKs sind spezifische Tests nicht überall rasch verfügbar; Reversal kann Hämatomexpansion reduzieren, doch klinischer Nutzen und thrombotische Risiken bleiben abzuwägen.
Pfeilschifter unterscheidet tiefe, klassisch hypertensive Blutungen von lobären Blutungen, die häufiger bei älteren Menschen auftreten und eine weiterführende Ursachensuche nahelegen können.
Bei jüngeren Betroffenen, ungewöhnlicher Lokalisation oder fehlender Hypertonie sollte an strukturelle Gefäßursachen gedacht werden; bei älteren Menschen ist die zerebrale Amyloidangiopathie eine wichtige Differenzialdiagnose. Wie MRT-Sequenzen Blutabbauprodukte, kortikale Mikroblutungen und superfizielle Siderose sichtbar machen und die CAA-Diagnose stützen.
Boston-Kriterien 2.0 berücksichtigen auch nicht-hämorrhagische Marker, darunter erweiterte perivaskuläre Räume und White-Matter-Läsionen.
Multifokale superfizielle Siderose kann bei CAA mit einem Rezidivrisiko von bis zu 30 Prozent im Folgejahr einhergehen; Blutdrucksenkung bleibt ein wichtiger Ansatz.
Der ICH-Score schätzt die 30-Tage-Mortalität ein, ist aber kein alleiniger individueller Prognose- oder Therapieentscheidungsmaßstab.
Der Max-ICH-Score ergänzt die Einschätzung unter anderem um NIHSS, Altersgruppen und die Blutungslokalisation.
Zu frühe Therapielimitierung kann eine selbsterfüllende Prophezeiung erzeugen; Vorzustand, Patientenwille, Frailty und soziale Ressourcen gehören in die Abwägung.
Bei unklarer Ursache kann ein zeitversetztes MRT nötig sein, weil eine akute Blutung eine zugrunde liegende Läsion, etwa eine Metastase, verdecken kann.
In der Akutphase stehen rasche Bildgebung und, bei geeigneten Patienten, konsequente Blutdruckkontrolle sowie Stroke-Unit- oder Neurointensivbehandlung im Mittelpunkt.
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